Blog

Meer aandacht en energie voor de basisvoorwaarden voor het slagen van de ART-methodiek

1. Persoonlijk in contact zijn is de basis van ART

Een respectvolle vertrouwensband is zoals eerder gesteld de beste garantie of de ART-methodiek succes en een heilzaam effect heeft,  of dat die therapie zelfs schadelijk is wanneer deze vertrouwensband ontbreekt. Daarom zou dit volgens mij bij ART veel meer als nu het geval is voorop moeten staan en daar veel meer energie in gestopt moeten worden. Daar helaas nu nog lang niet iedere verpleegkundige al voor geschikt, bereid  of toe opgeleid. De ART-methodiek is (voor zover ik dat verder kan beoordelen) overigens op zich wel goed doordacht.

2. Aandacht voor dubbele diagnose problematiek

Ofschoon 80% van de GGZ-patiënten te maken krijgt met (ernstig) middelen gebruik, vind ik daar in de ART-methodiek niet veel en  in ieder geval absoluut  te weinig terug  over het vakbekwaam managen van de verslavingsproblematiek.

Zie ook: Samenvatting verpleegkundige (standaarden ) zorg Verslavingspsychiatrie (bron: Reed Business)

Cliënten met een dubbele diagnose raken de grip op hun leven snel kwijt doordat meerdere processen elkaar negatief beïnvloeden. Het zijn middelen die een gevoel geven, dat je er nièt af kan blijven. In 2010 hadden al 1,2 miljoen mensen ernstige afhankelijkheidsproblemen met alcohol en 85.000 cannabisgebruikers waarvan 35. 000 ernstig, veelal beïnvloed door hun psychiatrisch ziektebeeld. Het is een heel groot maatschappelijk probleem dat veel geld kost, veel inspanning van hulpverleners vergt en veel energie van verslaafden zelf en zijn/haar netwerk vraagt. Veel en veel te lang hebben verslavingsproblemen en daarmee ook de professionals die kozen voor de patiënten die deze problemen ervaren, binnen opleidingsinstituten en instellingen voor gezondheidszorg echt onvoldoende aandacht gehad. Het waarborgen van een goede standaard van zorg begint bij het vaststellen van de kwaliteit van de hulpverlener. Deze is opgebouwd volgens 4 niveaus van verpleegkundige expertise: de basis (MBO+HBO), verpleegkundig specialist, en master. Het onderwijs sluit onvoldoende aan bij de dagelijkse praktijk terwijl de complexheid echter steeds meer toeneemt. Verslaving op zich is geen verpleegkundige diagnose. Vroege signalering, leggen van contacten en geven van voorlichting over de gevolgen aan patiënt en familie is belangrijk. De drie centrale thema`s in de behandeling zijn; het in kaart brengen van het gebruik, ontwikkelen alternatieven daarvoor, opstarten terugvalpreventie en maatschappelijk herstel cq. vergroten van de eigen verantwoordelijkheid van cliënt, recovery door acceptatie van de beperkingen en voorts zijn mogelijkheden te vergroten, m.a.w. herstel van leven.

De behandeling staat of valt met het verhogen van motivatie en het in stand houden daarvan + het vermogen van cliënt en zijn omgeving om te veranderen. Beide zijn sterk verminderd door diverse zeer ernstige psychiatrische problemen zoals chronische schizofrenie en door genetisch bepaalde kwetsbaarheid. E.e.a. tast helaas het vermogen om te veranderen soms zodanig aan, dat cliënt zelfs bijna niet kàn veranderen ook al zou deze het willen. Cliënt moet bereid zijn in zichzelf te investeren.!

Uit onderzoek blijkt dat 80% van de GGZ-patiënten te maken krijgt met (ernstig) middelen gebruik zeker bij oudere patiënten blijkt een vroegtijdige signalering en multidisciplinaire aanpak erg nodig.

1) Eerste invalshoek behandeling verslaving is stabilisatie, gevolgd door gegevensverzameling van psychiatrische en somatische problemen, diagnostiek , adequate medicatieverstrekking e.v. ter ondersteuning van ontwenning en craving en monitoring van de effecten daarvan.

2) Psychosociale aanpak verslavingszorg zoals oppakken van opleidingen, leefstijltraining en psycho-educatie via een langzaam op te bouwen persoonlijke relatie. Een plan van aanpak met een zinvolle dagbesteding is essentieel Ik denk daarbij in dat verband zoals bekend aldus persoonlijk o.a. ook aan de cursus “herstellen doe je zelf in de verslavingszorg”. Info e.v. bij Hanneke en Sabine, j.a.w.m.vangestel@uvt.nl en ssmits@zorgbelang-brabant.nl

3) Moreel existentiële deel cq. het terugwinnen van een bestemming in het leven waaronder bestaans- en levenswaarden. Ik denk daarbij ook aan de cursus “verbondenheid” e.v. gevolgd door een verblijf in het Castle Craig Hospital in Schotland, als het verlangen om van de verslaving af te komen inmiddels bij de cliënt voorop staat, want anders lukt dat echt niet. Info bij info@castlecraig.nl T 070-345628 of enquiries@castlecraig.co.uk T+44 1721 722 763

Goede zorg ook bij onze verslavingsproblematiek, staat of valt dus met de professionele attitude van onze verpleegkundige. Hun vakbekwaamheid heeft direct invloed op de geboden kwaliteit van zorg.

Vakbekwaam managen van de verslavingsproblematiek houdt in, dat de cliënt wordt aangesproken op het gezonde deel, op zijn krachten. De cliënt serieus nemen betekent, dat ook onze hulpverleners de cliënt actief moet benaderen en daadwerkelijk vriendelijk aan zullen moeten blijven spreken op hun gedrag en uitingen die stoornis gerelateerd zijn en gedrag dat is gerelateerd aan het gebruik van middelen en aan zijn/haar verslavingsgedrag. De dynamiek zal niet vanuit de cliënt komen en zal dus via zijn PB-er geactiveerd moeten worden met een niet veroordelende benadering die bestaat uit grenzen stellen en duidelijk aangeven wat er niet kan, welke grenzen er zijn en wat er gebeurt als cliënt die grenzen overschrijdt. Maar ook acceptatie van de cliënt en met oprechte belangstelling informeren hoe de situatie er voor de cliënt zelf uitziet, complimenten geven als de cliënt iets voor elkaar heeft weten te krijgen en motiveren door een betrokken empathische directieve benadering. Dit vraagt inlevingsvermogen in de gevoelens en denkwereld van die cliënt(te) om de opgedane kennis van zijn gevoelswereld samen te delen. Duidelijk zal zijn dat dit alleen lukt een band met cliënt wordt opgebouwd.

Attitude
Professioneel handelen is vanuit een multidisciplinair kader, zodat de verantwoordelijkheid van de behandelaar versus de eigen keuzes van de cliënt gewogen worden. Een goede professional heeft actief oor en oog voor zoveel mogelijk eigen ruimte voor eigen keuzes en voor de waardigheid van de cliënt.

De identiteit van de cliënt versterkend, zodat zijn kwetsbaarheid verminderd door met een goed plan van aanpak te komen om hem zo te leren leven met zijn mogelijkheden en beperkingen. De kwetsbaarheid vermindert door serieus aandacht te besteden aan het netwerk, ook zij zijn deel van de behandeling. Niet alleen de verslaving moet aangepakt worden, maar het netwerk moet daarbij centraal staan en mee kunnen denken in de behandeling (m.i. in zoverre ze dat nog opbrengen)

Bij mensen die al lang verslaafd zijn, is het belangrijk dat de hulpverlener zich realiseert dat eenzaamheid een groot probleem wordt, omdat de kennissenkring bestaat uit gebruikers. Dit betekent dat men contextueel moet kunnen werken. M.a.w. na een individuele bevrijding gaan cliënten weer op zoek naar verbondenheid en gemeenschap. Dit vraagt het doorwerken en doorvoelen wat dit voor die cliënt betekent. De integratie van zowel kennis, houding als vaardigheden van cliënt is dus het doel.

Een CRA-behandeling en contingency-management geeft een attitude die het beste werkt en een relatie tot stand kan brengen waar ook onze cliënt wel bij vaart. Cliënten blijven verslaafd doordat ze omgeven zijn door factoren die de verslaving in stand houden en er dus te weinig alternatieven zijn voor hun verslavingsgedrag dus moet er worden geprobeerd om een andere nieuwe leefstijl te creëren die meer voldoening geeft als het middelen gebruik met beloning voor het gewenste gedrag b.v. in tegoedbonnen of kaartjes ergens voor etc. Dit alles is zoals eerder gesteld, afhankelijk van de inzet, motivatie en de al bereikte (e.v. kleine repeterende) successen van ook onze cliënten en/of er aansprekende alternatieven zijn gevonden of zijn ontdekt voor zijn/haar verslavingsgedrag. De kracht van het werken met protocollen en modellen zit hem in het op de juiste wijze ordenen van de actuele situatie, de diagnose en de lange en de korte termijn doelen om van daaruit de juiste keuze te  maken uit richtlijnen en instellingsafspraken waarbij de rehabilitatie en het herstel van cliënt en zijn netwerk als leidraad dient. Het werken aan herstel en empowerment staat centraal in de attitude en de benadering van de verslaafde. Het methodisch denken en werken vanuit een verpleegkundig behandelplan is hierin leidend voor de professie. Het is ook bij ons de verpleegkundige specialist die een voortrekkersrol in de brugfunctie vervult tussen de verpleegkundigen en het instituut, zodanig dat voor de cliënten met inbegrip van de DD. cliënten, de meest optimale zorg centraal blijft staan.

Uiteraard blijf ik de richtlijnen van het Trimbos/LEDD (www.LEDD.nl) in kwestie richtinggevend vinden maar ofschoon dit werkelijk aanvankelijk niet mijn bedoeling was, blijkt dit recent boekwerkje een gedegen onderbouwing te geven aan mijn voorstel en suggestie uit “je eigen leven durven leven” inzake de cursussen “ Herstellen doe je zelf ” en

“ Verbondenheid” maar ik ben van menig dat het een het ander niet uitsluit, want het doel en de handelswijze komen ver overeen.

Dat men m.b.t. de eisen voor verpleegkundige standaarden heeft ontwikkeld is wel belangrijk, maar het gaat mij te ver om in dit kader nog verder in te gaan op competenties van verpleegkundige in de verslavingspsychiatrie, want het zit hem hoe dan ook toch vooral in het wel of niet implementeren van die verworven kennis en m.i. vooral in het van nature aanwezige betrokken inlevingsvermogen.
Evenwicht zoeken tussen leiding geven met oog voor verschillende behoeften op individueel niveau is dè uitdaging.

Conform voornoemde handreiking “vormgeving woonbegeleiding” van het Trimbos/Ledd heb je om herstelgeoriënteerde zorg vorm te geven binnen een team “cultuurdragers” nodig die steeds weer het herstelperspectief naar voren brengen en wezenlijke aanpassingen trachten te bewerkstelligen in bestaande zorgpraktijken zodat die herstelgerichter worden hetgeen bij dit alles o.a. ook mijn doel is.

3. Ambulant wonen moet ook financieel kunnen

Ambulantiseren is zoals bekend een van de uitgangspunten van ART. Dit is zelfs onoverkomelijk gezien de van overheidswege vereiste beddenreductie waar de GGZ anders op wordt afgerekend.

Uiteraard is de zorg in ART officieel het leidende principe, maar men hoeft geen Einstein te zijn om te begrijpen dat ambulantiseren pas mogelijk is, als de cliënt zelf zijn financiële zaken op orde heeft !

Praktische zaken ter voorbereiding op het ambulantiseren

Cliënten en familie hebben vaak behoefte aan ondersteuning bij het op orde brengen van de financiële situatie. Het zou handig zijn als teams (of ondersteunende maatschappelijk werkers) een toolkit hebben zodat je stap voor stap alle zaken die komen kijken bij zelfstandig gaan wonen na jarenlang klinisch verblijf kunnen worden doorlopen. Het gaat dan om zaken als: aanvragen van een uitkering en toeslagen (huursubsidie, zorgtoeslag etc.), mogelijke schuldsanering, ziektekostenverzekering, aansluitingen nutsvoorzieningen, automatische betalingen, mogelijke bewindvoering, etc.

Contact met de familie , naastbetrokken,

Ik heb bovendien in geen enkel verslag van de besprekingen van ART iets gelezen over datgene waar iedere ouder of naasten zich vanzelfsprekend voortdurend grote en ernstige zorgen over maakt:

“ Wat gebeurt er met mijn kind (of de erfenis) als de ouders of naasten komen te overlijden en hoe laten ze hun kind of de cliënt ( merendeels met DD) zo goed mogelijk achter zowel qua zorg als financieel zodat hij/zei indien geambulantiseerd, dat ook de rest van zijn leven kan blijven ” !!

Een van de bouwstenen van ART is zoals bekend “ondersteun en werk samen met familie en naastbetrokkenen” Er dient m.i. voor bovengenoemde grote zorg in ART meer aandacht te komen. Maak deze problematiek bespreekbaar!

Testamentair bewind en nalatenschap voor een gehandicapt kind cq. cliënt van de GGZ.

Door vooraf enige maatregelen te nemen, cq. door het op een juiste manier opstellen van een gehandicaptentestament bespaar je de cliënt(te) veel narigheid, belasting en kosten. De wijze waarop e.e.a. testamentair wordt geregeld kan zelfs bepalen of een cliënt wel of niet kan worden geambulantiseerd en/of dat kan worden voortgezet, zoals blijkt uit het volgende voorbeeld cq. publicatie over deze kwestie van Davina & Partners Notarissen te Hilversum. Wilt u hierover meer lezen klik dan naar deze bijlage.

Uitbreiding volmacht bewindvoerder bij een terugval cliënt.

Het is m.i. ook handig dat de bewindvoerder in overleg met cliënte t.z.t. een volmacht overeenkomt “dat die gemachtigd is in alle zaken betreffende zijn behandeling alsook in de vorm van het wettelijk begrip zaakwaarneming waarbij de bewindvoerder met het oog op zijn belang gemachtigd is ook te handelen voor wat betreft zijn verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding ten tijde van een decompressie en/of opname bij de HIC.

4. Arbeid en activering

De doelstelling van ART is ook activering en inzetten op arbeid. Gezien de huidige maatschappelijke ontwikkelingen een hele grote uitdaging, naar mijn idee, waarvoor sterke zelf initiërende teams nodig zijn. Vermits 70% van de volwassen cliënten met ernstige psychische klachten wil werken, is men m.i. alleen al uit dat oogpunt reeds genoodzaakt om t.a.v. die arbeid, dagbesteding  en vooral m.b.t. de doelstelling in ART nieuwe arbeidsplaatsen, kansen en leuke activiteiten voor betreffende cliënten te creëren. Dit houdt ook in, dat de verzorgende en het overige personeel dat werkzaam is bij de zorginstelling, andere scholing moet krijgen om dat veranderproces goed en professioneel te begeleiden alsmede  het management. Daarnaast dienen vakbekwame ambachtelijke leermeesters aangetrokken te worden die psycho-educatie dienen te volgen en daar ook in de praktijk toepassing aan willen geven. Ook het zorgproces dient daar logistiek op aangepast te worden zoals de instroom, doorstroom en uitstroom. De huidige inrichting van de zorginstellingen hebben m.b.t. hun zelfvoorziening en als zorgboerderij etc. al de nodige faciliteiten die dus in kwestie alleen nog maar uitgebreid en anders georganiseerd moeten worden m.a.w. veel meer initiërend zelfvoorzienend en meer kostenbesparend. Verder ontvangt de zorgaanbieder in het kader van de toekomstige persoonsvolgende bekostiging straks pas een vergoeding, op het moment dat de cliènt zijn voorkeur voor de wijze van zorgverlening uitspreekt. Het is niet denkbeeldig dat er zodoende concurrerende particuliere initiatieven verschijnen, c.q. de cliènt dan kiest voor zorg die hem het meeste aanspreekt.

Het is in de huidige maatschappij in Nederland voorts zo gesteld, dat 50-plussers  ook die met een uitstekende opleiding en veel ervaring, toch het imago hebben dat ze niet flexibel genoeg, te duur, en te vaak ziek zijn. Dit alles ondanks dat daar subsidieregelingen voor  zijn en werkgevers zich  makkelijk kunnen indekken tegen die kosten van ziekte. De kans dat een 50-plusser langer dan een jaar zonder baan zit is twee keer zo groot als gemiddeld. De kans dat iemand met een kwetsbaarheid voor psychose aan een baan komt is dus  al helemaal gering. De participatiewet dwingt werkgevers om die soort werknemers toch aan te nemen, maar die kan daardoor niet meer concurrerend werken en/of gaat daar aan ten onder. Men zal m.i. derhalve veel  liever een boete riskeren/betalen, dan het voortbestaan van het bedrijf in gevaar te brengen.

Relevante uitgangspunten van ART zijn naast relationeel,  risico`s nemend en lerend o.a.:

• Meer expertise van buiten de ggz binnenhalen (Leermeesters psycho educatie geven)
• Een veilig therapeutisch milieu en omgeving ( zoals binnen de huidige zorginstellingen)
• Gericht op zijn levensverhaal en zingeving   (conform assessment  cliënt  motiveren)
• Flexibel inzetten en mogelijkheid tot intensivering   (wijzigen opleiding  haalbaarheid)
• Specialistische know how  (bij cliënt) ontwikkelen  (voortbordurend op zijn talent)
• Vanuit onophoudelijk/onvoorwaardelijk vertrouwen  (geduldig naar goed resultaat )

Mijn persoonlijke ervaring

Twee van mijn 4 zonen hebben helaas de ziekte schizofrenie, waardoor ik daar al 28 jaar kennis en ervaring over heb opgedaan. Ik heb voorts ruim 2 jaar in de FWEL (functie werk en doorbraakcommissie Etten-Leur) de belangen van cliënten en hun familie behartigd en daar vele stukken ingebracht. Binnenkort krijgt een van mijn kinderen te maken met deze methodiek en ben ik hierover na het lezen daarvan het volgende van mening.

Chronische schizofrenie en zijn genetisch bepaalde kwetsbaarheid tast helaas het vermogen van een cliënt zodanig aan, dat die zelfs bijna niet kàn veranderen ook al zou hij dat willen. Wil men dat met de ART-methodiek toch bereiken dan geld ook m.i. absoluut het volgende:
Niet de gekozen Therapievorm, maar de relatie tussen behandelaar en cliënt (er gewoon voor hem zijn met over en weer een sterke respectvolle vertrouwensband) bepaalt of diens gezondheid verbeter of verslechtert, volgens recent universitair psychologisch onderzoek van 300 cliënten met psychosen. Dit heeft m.i. zeker ook te gelden voor de ART-methodiek.
Voor alles moet de PB-er dus (liefst en zo mogelijk van nature) allereerst een innig contact en verbondenheid voelen, er oprecht voor de cliënt zijn, letterlijk en figuurlijk bereikbaar zijn, een goed invoelingsvermogen hebben en in de cliënt hoe dan ook blijven geloven. Professioneel afstand houden is normaal wel verstandig, behalve bij psychoses. Empathie is goed. Niet overdrijven, aldus ook Jules Tielens. Zonder die basis zijn alle vervolgstappen hoe goed ook bedacht, zinloos!!! Het slagen van de ART-methodiek staat of valt dus met bovenstaande professionele attitude van onze verpleegkundige en dat is iets geheel anders dan alleen een goede werkrelatie. Dat een cliënt zijn eigen vertrouwenspersoon mag kiezen vind ik  prima maar als er nadien e.v. onoverkomelijke problemen of teleurstellingen zijn, moet de cliënt zowel als de verpleegkundige iemand anders kunnen kiezen waar hij/zei dat onmisbaar contact (dat veel verder gaat dan het kennismakingsgesprek) wel mee kan leggen. Uitspraak van een cliënt:
als zo iemand je niet ligt werkt er niks wat ze je ook proberen te laten doen en denk je, doe me een lol en ga maar ergens anders poppenkast spelen.
Een respectvolle vertrouwensband is dus een eerste vereiste voor het welslagen en als die ontbreekt heeft de ART niet alleen geen kans van slagen maar kan die therapie volgens recent onderzoek zelfs schadelijk zijn voor de cliënt en moet die beëindig worden, wat ik persoonlijk vreselijk jammer zou vinden, want ik begrijp als geen ander hoeveel tijd en energie daarin is en nog wordt gestopt.

Tot zover mijn inzet als FED (familie ervaringsdeskundige) met 25 jaar vaak erg diep ingrijpende ervaringen.

Henk

Graag horen we uw ervaringen met langdurige verblijfszorg en mening over ART. Op de eerste plaats om hier met elkaar van te leren. Wat is helpend en wat belemmerend voor het herstel van uzelf of van uw naasten?
Heeft u een verhaal dat ons helpt om ART goed vorm te geven meldt u dan via het contactformulier, of neem op andere wijze contact met ons op.